Aanmeldformulier jeugdwet

Bedankt voor je bericht!

Niet alle velden zijn juist ingevuld.

Gegevens met betrekking tot het kind:

Voornaam kind *

Achternaam *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Woonadres + Postcode *

Telefoonnummer *

BSN (alleen bij verwijzing van Huisarts, CJG of anders) *

Naam verwijzer *

Datum aanmelding *

Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers

Vader / verzorger

Naam *

Woonadres / postcode *

Telefoonnummer *

E-mail *

Wettelijk gezag *

Moeder / verzorger

Naam *

Woonadres / postcode *

Telefoonnummer *

E-mail *

Wettelijk gezag *

Gezinssamenstelling; aantal broer(s) / zus(sen) + leeftijd

Beschrijf eventuele bijzonderheden m.b.t. de gezinssamenstelling (b.v. scheiding, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie, miskraam, overlijden) *

Doelen

Wat wilt u bereiken voor uw kind? Wanneer bent u tevreden over het traject. (doelen) Is uw kind gemotiveerd? En wat wil uw kind bereiken met het traject? *

Wat heeft u al gedaan, met welk resultaat? *

Is er andere hulpverlening betrokken (geweest) bij het gezin? Zo ja, wie en met welke reden? En is dit naar tevredenheid? *

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? Denk hierbij aan bijvoorbeeld ziekte, overlijden, scheiding, ongeluk, verhuizing? *

Algemene beschrijving van het kind

Hoe zou u het karakter omschrijven van het kind? En herkent u vader/moeder hierin? *

Ontwikkeling / medische achtergrond

Hoe verloopt de ontwikkeling van uw kind? En zijn er medische problemen waar rekening mee gehouden moet worden? *

Zijn er nog bijzonderheden t.a.v. school? Zijn er nog bijzonderheden t.a.v. school? Op welke school/groep zit uw kind? *

Eventuele vragen en/of opmerkingen *

Drents verwijs index (DVI) Is de jeugdige vermeld in de DVI? *

Overig

Is op de hoogte gebracht van de * algemene voorwaarden * privacyverklaring & * klachtenregeling >> verwijzing website www.baasis.nu *

Mag er indien nodig contact opgenomen worden met derden? Bijv. school, huisarts, maatschappelijk werk of anders betrokkenen bij het gezin. *

Toestemming gezaghebbende ouders/verzorgers
Voor het behandelen van uw aanvraag jeugdhulp is uw toestemming nodig, bij kinderen onder de 16 jaar.

Naam gezaghebbende ouder/verzorger 1

Datum ondertekening

Naam gezaghebbende ouder/verzorger 2

Datum ondertekening

Een jongere van 12-15 jaar mag mede ondertekenen

Naam jongere (12-15 jaar)

Datum ondertekening

Een jongere van 16 jaar en ouder MOET zelf de aanvraag ondertekenen

Naam jongere (16 jaar en ouder)

Datum ondertekening

Aanmeldformulier jeugdwet

Gegevens met betrekking tot het kind:

Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers

Vader / verzorger

Moeder / verzorger

Gezinssamenstelling; aantal broer(s) / zus(sen) + leeftijd

Doelen

Algemene beschrijving van het kind

Ontwikkeling / medische achtergrond

Overig

Toestemming gezaghebbende ouders/verzorgers
Voor het behandelen van uw aanvraag jeugdhulp is uw toestemming nodig, bij kinderen onder de 16 jaar.

Een jongere van 12-15 jaar mag mede ondertekenen

Een jongere van 16 jaar en ouder MOET zelf de aanvraag ondertekenen

Direct contact opnemen

Contactgegevens

Begin hier

Meer informatie

Baasis is aangesloten bij:

Aanmeldformulier jeugdwet

Gegevens met betrekking tot het kind:

Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers

Vader / verzorger

Moeder / verzorger

Gezinssamenstelling; aantal broer(s) / zus(sen) + leeftijd

Doelen

Algemene beschrijving van het kind

Ontwikkeling / medische achtergrond

Overig

Toestemming gezaghebbende ouders/verzorgers Voor het behandelen van uw aanvraag jeugdhulp is uw toestemming nodig, bij kinderen onder de 16 jaar.

Een jongere van 12-15 jaar mag mede ondertekenen

Een jongere van 16 jaar en ouder MOET zelf de aanvraag ondertekenen

Direct contact opnemen

Contactgegevens

Begin hier

Meer informatie

Baasis is aangesloten bij:

Toestemming gezaghebbende ouders/verzorgers
Voor het behandelen van uw aanvraag jeugdhulp is uw toestemming nodig, bij kinderen onder de 16 jaar.