Aanmeldformulier volwassenen

Bedankt voor je bericht!

Niet alle velden zijn juist ingevuld.

Gegevens van de cliënt

Achternaam *

Roepnaam *

Geboortedatum *

Woonadres + Postcode *

Mobiel *

E-mail *

Aanvraag

Waaruit bestaat de hupvraag? *

Indien er sprake is van een klacht ( fysiek of emotioneel) welke zijn dat: *

Zijn er meer hulpverleners betrokken? *

Wat hebt u al gedaan? En met welk resultaat? *

Is er momenteel sprake van medische / psychologische / psychiatrische behandeling? *

Zijn er medische klachten waar rekening mee gehouden moeten worden? *

Heeft u nog aanvullende opmerkingen of vragen die van belang kunnen zijn? *

Privacy: De cliënt is geïnformeerd over het vastleggen van zijn of haar persoonsgegevens in de behandelovereenkomst en cliëntendossier en geeft hier wel/geen* toestemming voor. (te lezen op www.baasis.nu) *

Verslag: Cliënt stelt het wel/ niet* op prijs dat gedurende behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts/ verwijzer. *

Betaling: Tariefstelling voor het eerste consult van 1 uur (intake gesprek) € 75,- en € 105,- per vervolgconsult van 1 uur, €125,- bij 1,5 uur. De tarieven zijn vrijgesteld van BTW De factuur wordt per mail verzonden na afloop van de behandeling.

Aanmeldformulier volwassenen

Gegevens van de cliënt

Aanvraag

Direct contact opnemen

Contactgegevens

Begin hier

Meer informatie

Baasis is aangesloten bij: